1 ФДБУ «Російський науково-дослідний інститут травматології та ортопедії ім. Р.Р. Шкідлива» МОЗ Росії
Проблема видалення металевих імплантатів зараз приділяється недостатня увага, хоча це одне з найчастіших оперативних втручань у світі. Іноді видалення металоконструкцій перевершує по травматичності та тривалості їх встановлення. Остеосинтез кісточок є одним із найчастіших оперативних втручань у травматології. Терміни видалення позиційних гвинтів чітко не позначені, що часто призводить до його деструкції та додаткової травматизації в області міжгомілкового синдесмозу. Прийоми та методи складного видалення металоконструкцій недостатньо висвітлені. Нами запропоновано спосіб малоінвазивного видалення зламаного гвинта за допомогою порожнистої фрези з формуванням отвору на протилежному боці щодо введення гвинта. Орієнтиром для ферзевого отвору послужила спиця Кіршнера, проведена паралельно гвинту у всіх площинах. Викручування гвинта здійснюється порожнистою трубкою відповідного гвинта діаметра з внутрішньою нарізкою або затискачами. Пропонований спосіб видалення позиційного гвинта дозволяє спростити оперативне втручання. Можливостям зниження травматичності видалення металоконструкцій присвячено наше повідомлення.
1. Hamid N., Loeffler BJ, Braddy W., Kellam JF, Cohen B.E., Bosse MJ. Зовсім по fixtion of ankle fractures with injury to syndesmosis: effect of syndesmosis screw // J. Bone Joint Surg. Br. 2009. Aug.; 91 (8), pp.1069-1073.
2. Lehtonen H., Jarvinen T.L.N., Honkonen S., Nyman M., Vihtonen K., Jarvinen M.Use of a sast compared with afunctional ankle brace after operative treatment of ankle fracture // J. Bone Joint Surg. Am 2003. Feb.; 85(2), pp. 205-211.
3. Wiss D.A. Master techniques в ortopaedic surgery. – Lippincot Williams & Wilkins, 2006. – 795 p.
4. Омельченко Т.М. Переломи кісточок та швидкопрогресуючий остеоартроз гомілковостопного суглоба: профілактика та лікування / Т.М. Омельченко // Ортопедія, травматологія та протезування. – 2013. – № 4. – С. 35–40.
5. Особливості пошкодження дистального міжгомілкового синдесмозу у хворих з пронаціональними переломами гомілковостопного суглоба / Н.Ф. Фомін [та ін] // Травматологія та ортопедія Росії. – 2010. – № 2. – C.22-26.
6. Корнілов Н.В. Загальні питання травматології та ортопедії: посібник з травматології та ортопедії / Н.В. Корнілов, Е.Г. Грязнухін. – 2006. – C. 470-472.
7. Павлов Д.В. Клініко-біомеханічна оцінка статико-динамічних показників після ендопротезування гомілковостопного суглоба / Д.В. Павлов, О.В. Воробйова // Питання травматології та ортопедії. – 2012. – № 3. – С.7-11.
8. Manjoo A., Sanders D.W., Tieszer C., MacLeod M.D. Функціональні і радіографічні результати пацієнтів з синдемотичною шрифтом fixation: implications for screw removal // J. Orthop. Trauma. 2010. Jan.; 24(1), pp. 2-6.
9. Segal A.D., Shofer J., Hahn M.E. Функціональні обмеження, пов'язані з кінець-старий ankle arthritis // J. Bone Joint Surg. Am 2012. May; 94(9), pp. 777-783.
10. Порівняльний аналіз результатів лікування постраждалих з переломами дистального метаепіфізу великогомілкової кістки типів ВІС / В.В. Хомінець [та ін] // Травматологія та ортопедія Росії. – 2017. – № 3. – C.69-79.
11. Агаджанян В.В.Політравма: керівництво для вузів/В.В. Агаджанян, А.А. Пронських, І.М. Устьянцева, А.Х. Агаларян. – Новосибірськ: Наука, 2003. – 493 с.
12. Boyle M.J., Gao R., Frampton C.M., Coleman B. Removal syndemotický шрифт після агресивного розслідування fracture of ankle у adultes pacients не може за один рік відвідати: randomised controlled trial // .2014 Dec.; 96-B(12), pp. 1699–705.
13. Wagoner M.R., Creech C.L., Nolan C.K., Meyr A.J. Pictorial Review and Basic Principles of Foot and Ankle Hardware Extraction // Foot Ankle Spec. 2015 Aug.; 8(4), pp. 305-13.
14. Шестерня Н.А. Ушкодження у зоні гомілковостопного суглоба: атлас / Н.А. Шестерня, С.В. Іванніков, А.Ф. Лазарєв, А.К. Морозів. – М.: БІНОМ, 2015. – 242 с.
15. Schepers T., Van Lieshout E.M., de Vries M.R. 2011 Nov.; 32(11), pp. 1040–1044.
Переломи кісточок у структурі травм опорно-рухового апарату займають одне з провідних місць. Це пов'язано з частотою народження та за значимістю їх анатомо-функціональних наслідків. Частота народження становить істотну частку переломів, це близько 174 переломи на 100 000 чоловік, що у структурі всіх переломів сягає 9 %. Середній вік, у якому виникають такі переломи, становить близько 45,9 року, що у 60–70 % випадках трапляються в осіб працездатного віку [1, 2]. Усередині та навколосуглобові переломи дистального відділу кісток гомілки становлять близько 1 % серед переломів усіх локалізацій і до 9 % серед усіх переломів великогомілкової кістки [3].Запропоновано велику різноманітність методів як консервативного, так і хірургічного лікування даної групи пацієнтів, при цьому кількість незадовільних результатів становить 7–38 % суттєву частку [4, 5]. До 40% незадовільних результатів лікування спостерігається при тяжких пронаційних переломах кісточок [6]. У 60% випадків після таких травм гомілковостопного суглоба розвивається артроз 7. Інвалідизація пацієнтів при цій патології вірує у широких межах і досягає від 8,8 до 46% [4, 10]. Найвища інвалідизація спостерігається при переломах кісточок з пошкодженням дистального міжгомілкового синдесмозу – 61% [6]. Омельченко Т.М. у своїй роботі вказує, що при консервативному лікуванні переломів кісточок без усунення уламків, а також з незначним зміщенням (1-2 мм), у 12-17% хворих відбувається швидкий розвиток посттравматичного остеоартрозу [4]. Більшість переломів кісточок супроводжується пошкодженням дистального міжгомілкового синдесмозу. В даний час проведення синдесмозного гвинта є «золотим стандартом» при лікуванні пошкодження дистального міжгомілкового синдесмозу [11]. Терміни видалення фіксуючих гвинтів варіюють у різних авторів від восьми тижнів до року [12,13]. Раннє видалення позиційного синдесмозного гвинта може призводити до рецидиву діастазу. Крім цього, невчасне видалення позиційного гвинта, що передбачається технологією остеосинтезу, може призвести до його перелому [14]. У дослідженні Schepers T 2011 спостерігалося до 22% ускладнень при видаленні гвинта позицій [15]. Рад авторів не підтримують видалення непошкоджених або зламаних синдесмозних гвинтів.На їхню думку, пацієнти зі зламаним синдесмозним гвинтом демонструють найкращий клінічний результат у післяопераційному періоді [1].
Проблема ведення хворих із переломами кісточок у післяопераційному періоді остаточно не вирішена. Питання про силу навантаження, а також гіпсову іммобілізацію в післяопераційному періоді, як і раніше, актуальне. Раннє навантаження небезпечне через можливу розбіжність уламків та інших причин, таких як міграція металоконструкції, здатних призвести до незадовільного результату. За даними літератури недостатньо висвітлено питання про необхідність, а також терміни видалення синдесмозного гвинта. Найчастіше ми стикаємося з проблемою зламаного синдесмозного гвинта, а саме – труднощами його видалення. У зв'язку з цим проблема потребує подальшого вивчення. Ми пропонуємо малотравматичний спосіб видалення позиційного гвинта.
Використовуючи відомі інструменти (порожниста фреза), знизити травматичність операції з видалення зламаного позиційного гвинта.
Матеріали та методи
Методика виконання малотравматичного видалення зламаного гвинта випробувана з урахуванням РНИИТО їм. Р.Р. Шкідлива. Усього прооперовано 5 пацієнтів. У всіх пацієнтів було діагностовано перелом синдесмозного гвинта. Середній вік пацієнтів становив 48 років. Усі пацієнти на доопераційному етапі обстежені та підготовлені до операції за загальноприйнятою методикою. Поле операції всім хворим виконані рентгенограми оперованої кінцівки.
Клінічний приклад 1
Хворий А. 45 років, вступив у відділення з діагнозом перелом латеральної кісточки, що зрісся, і повним розривом дистального міжгомілкового синдесмозу, перелом позиційного гвинта. Термін з операції 1 рік (рис.1). Хвора звернулася зі скаргами на біль у ділянці нижньої третини гомілки, що виникають під час ходьби.Було ухвалено рішення про видалення всієї металоконструкції.
Мал. 1. Рентгенограми правого гомілковостопного суглоба. Візуалізується зламаний синдесмозний гвинт у двох стандартних проекціях
Техніка операції. В операційній, за загальноприйнятою методикою анестезії та антисептичної обробки шкіри, першим етапом виконано видалення пластини та гвинтів. Далі візуалізовано отвір у кортикальній платівці латеральної кісточки у проекції позиційного гвинта (рис. 2А). За допомогою порожнистої фрези виконано розсвердлювання кістки навколо гвинта (мал. 2Б), далі гвинт візуалізований (мал. 2В) та видалений (мал. 2Г).
Мал. 2. Етапи оперативного втручання при видаленні зламаного гвинта, розташованого в латеральній кісточці. 2А – візуалізація отвору в кортикальній кістці, 2Б – фрезерування порожнистою фрезою навколо гвинта, 2В – візуалізація гвинта усередині кістки, 2Г – видалення гвинта
Далі ми розпочали основну проблему хірургічного видалення зламаного синдесмозного гвинта. Основною ідеєю було зведення до мінімуму оперативної травми при пошуку і видаленні гвинта, що глибоко лежить в кістці.
Ключові етапи оперативного втручання
Направляюча спиця (Кіршнера) проводиться через обидві гомілкові кістки поруч із позиційним гвинтом. Важливо лоцювати вістрям спиці торець різьбової частини позиційного гвинта. У цьому випадку траєкторія напрямної спиці максимально збігається у всіх площинах зі становищем фрагмента позиційного гвинта (рис. 3А). Через фрзєвий отвір проведена спиця Кіршнера з виколом на протилежний бік (рис. 3б). М'які тканини розсікаються в місці виходу напрямної спиці через великогомілкову кістку. Наступний етап нагадує техніку, що виконується під час блокування інтрамедулярного стрижня методом «вільної руки».Важливо! Зовнішньої ротацією гомілки необхідно досягти правильного круглого зображення фрагмента гвинта позиційного при рентгеноскопії (ЕОП_-контролюванні). Місце виходу спиці має (в ідеальному варіанті) бути максимально наближеним з проекцією вістря фрагменту гвинта на великогомілкової кістки (рис. 3В, 3Г).
Мал. 3. Етапи оперативного втручання при видаленні зламаного гвинта, розташованого в великогомілкової кістки. 3А – введення напрямної спиці, 3Б – вихід спиці на медіальній поверхні гомілки, 3В – рентгенограми отримані на ЕОП, під час проведення напрямної спиці пряма проекція, 3Г – рентгенограма в бічній проекції. В обох проекціях проведення напрямної спиці виконано належним чином
Порожнистою фрезою (ми використовуємо фрезу діаметром 5 мм), одягненою по напрямній спиці, висвердлюється кортикальний шар великогомілкової кістки, після чого не складає ніяких технічних труднощів візуалізувати та видалити фрагмент позиційного гвинта будь-якими прийомами (рис.4 А-В).
Мал. 4. Етапи оперативного втручання при видаленні зламаного гвинта, розташованого в великогомілкової кістки. 4А – розсвердлювання порожнистою фрезою кістки, що підлягає до гвинта по напрямній спиці, 4Б – візуалізація гвинта, 4В – захоплення та видалення зламаного синдесмозного гвинта
Результати та їх обговорення
За даними літератури немає єдиної думки щодо термінів видалення та тактики щодо зламаних синдесмозних гвинтів. На нашу думку, проблема зламаного синдесмозного гвинта безпосередньо пов'язана з термінами його видалення, а також із фізичною активністю пацієнта та його масою тіла. Проблеми видалення зламаних синдесмозних гвинтів є актуальними для багатьох травматологів. При виникненні такого специфічного ускладнення ми пропонуємо малотравматичний спосіб видалення позиційного гвинта.Традиційне видалення зламаного позиційного гвинта передбачає доступ до гвинта з його установки. Щодо зламаного позиційного гвинта такий доступ можливий тільки шляхом нанесення більшої оперативної травми, так як для візуалізації латеральної поверхні великогомілкової кістки необхідне виконання розширеної трепанації або остеотомії малогомілкової кістки. Розтин та ревізія міжгомілкового простору може супроводжуватися збільшенням ризиків ускладнень (ушкодження судин, перелом малогомілкової кістки, додаткове пошкодження синдесмозу). Запропонована нами послідовність хірургічних прийомів полягає у формуванні трепанаційного отвору великогомілкової кістки з боку протилежної стороні введення гвинта (медіальної). Медіальний доступ у дистальній третині гомілки здійснюється через м'які тканини, які на даному рівні представлені шкірою та мінімальною товщиною підшкірної клітковини. Таким чином, цей доступ малотравматичний. Орієнтиром для формування трепанаційного отвору є проведена паралельно та максимально близько до гвинта спиця Кіршнера, за якою порожнистою фрезою формується отвір. Викручування гвинта здійснюється порожнистою трубкою відповідного гвинта діаметра з внутрішньою нарізкою або затискачами.
Даний спосіб видалення з контрлатеральної сторони застосовний для всіх зламаних гвинтів, якщо травматичність при даній методиці нижче, ніж при стандартній.Висвердлювання гвинтів порожнистою фрезою по напрямній спиці дозволяє уникнути додаткової травматизації внутрішньої поверхні зовнішньої кісточки і поверхні вирізки великогомілкової кістки на рівні міжгомілкового синдесмозу, що може привести в подальшому до прогресування деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба або розвитку міжберцевого синостозу.
Металеві елементи хірурги скріплюють зламані кістки. Це надійний метод, він суттєво скорочує час одужання пацієнтів після переломів будь-якої складності.
Щоб видалити металеві елементи, через певний час потрібно ще одне хірургічне втручання. Але й залишати їх у тілі небезпечно, адже сторонній предмет може спричинити в організмі деякі фізіологічні зміни.
Сучасні пластини та їх видалення
Сьогодні розроблені пластини різних модифікацій та розмірів для зрощування переломів методом остеосинтезу. Однією з найпоширеніших операцій остеосинтезу за допомогою металевих фіксаторів є відновлення цілісності кісток гомілки та зовнішньої кісточки.
Встановлюючи фіксатор, лікар попереджає, що згодом доведеться зробити ще одну операцію, щоб видалити його. Термін вилучення кріплення визначається в індивідуальному порядку, з урахуванням тяжкості травми та швидкості регенерації.
Сучасні технології наркозу дозволяють зробити операцію з видалення металевих елементів у стаціонарі одного дня або амбулаторно.
Видалення фіксатора
Коли треба зняти пластину або видалити спиці після перелому кісточки, лікар вирішує на підставі даних рентгенівського обстеження.Контрольні знімки показують ступінь зрощення, положення кріплення, його сумісність із кістковими тканинами. Якщо перелом не компенсується за півроку, це вважається формуванням хибного суглоба.
Тут буде потрібна допомога травматолога-ортопеда, який визначить необхідність повторної операції, щоб видалити стару пластину та закріпити нову.
Показання для видалення пластини:
- повне зрощення перелому. Це визначається на контрольних рентгенівських знімках, де лікар бачить формування кісткової мозолі дома зрощення і приймає рішення прибирати фіксатори;
- обмежена рухливість суглоба. Розвивається при конфлікті тканин та матеріалу пластини, формується контрактура суглоба. У цьому слід терміново діставати болт, позиційні гвинти, щоб звільнити м'язи, сухожилля. Після такої операції потрібна правильна реабілітація для відновлення функціональності ноги, запобігання ускладненням;
- первинна установка пластини з матеріалу низької якості, що визначається за паспортом імплантату та за довідкою з лікувального закладу. Це випадки з практики страхової медицини, коли операції проводяться по cito, після ДТП або спортивних травм, де пацієнт непритомний. Лікарі використовують матеріал із наявного в лікарні арсеналу. Коли ж проводиться планова операція, пацієнт має вибір і підтримку, він може придбати титанові елементи, які ніколи не викликають ускладнень;
- усунення металоконструкції, поломка її кріпильних елементів. Це також можна побачити на контрольних рентгенівських знімках;
- інфекція у галузі операції. При цьому металева конструкція знімається, розпочинається курс антибактеріального лікування;
- проводиться видалення позиційного гвинта при переломі кісточки після повного відновлення обсягу рухів;
- косметична корекція післяопераційного рубця Для тих, хто хоче приховати сліди втручання та наполягає на косметичній операції, обов'язково пропонується попереднє зняття пластини з висіченням старого шва;
- проводиться видалення металоконструкцій після перелому кісточки при відновленні рухової активності гомілковостопного суглоба.
Термін проведення кожної операції визначає лікар, найчастіше саме той, який проводив первинне втручання та фіксував перелом пластиною. Зазвичай зняття пластини після перелому кісточки проводиться під час загоєння та повернення рухливості. Відновлюється повний обсяг рухів кісточки, знижується ймовірність формування деформуючого остеоартрозу.
Операція з видалення позиційного гвинта на кісточці також відноситься до повторних хірургічних втручань, її призначає колегіально група лікарів – хірург, травматолог.
Анестезіолог підбирає анестезію відповідно до стану та віку пацієнта.
Триває така операція набагато менше часу, ніж основна. Видалені пластини та металеві елементи не підлягають повторному використанню.
Якість пластини
Пластини, що використовуються сьогодні в хірургічній практиці, і елементи кріплення для них виготовляються зі спеціальних металевих сплавів з особливим хімічним складом. Це важлива вимога Росспоживнагляду для допуску металевих елементів для використання в медицині. Висока якість потрібна для зниження ймовірності металозів. Це, насправді, корозія металу.
У тканинах збільшується вміст Fe, Ni, Ti, Cr.Поєднання різних марок сталі у пластині збільшує ймовірність металозу. Однак «чистий» вміст металів впливає і на вартість металевих елементів для фіксації кісток після переломів.
У паспорті до пластини виробники вказують відсоткове співвідношення металів, які у сплаві. Лікарі знають, які метали несприятливо впливають на швидкість загоєння травм. Виключені поєднання у сплавах Cr з кобальтом, Ti c ванадієм, Ni у високому відсотковому співвідношенні з будь-якими металами. Особливо схильні до корозії металеві імплантати з вмістом Fe, Na, К, Сb, які є електролітами.
Склад металевих елементів, що використовуються в хірургії переломів, приділяється особлива увага.
Ступінь корозії імплантатів впливає на зниження рН-середовища, а це прямий шлях до гнійно-запальних ускладнень.
Тому хірурги прагнуть вирізати пластини або видалити фіксуючий болт з кісточки відразу, як тільки знімки покажуть зрощення кісток щиколотки.
Реабілітація перед видаленням фіксатора
Після перелому кісточки відновлювальний період триває близько року. Весь цей час пацієнт проходить комплексне послідовне лікування. Після того, як зняті внутрішні набряки на місці травми, а зовнішні мають тенденцію спадати, показано включити до плану реабілітації лікувальну фізкультуру, щоб мобілізувати травмовані кінцівки.
Після того, як лікар дозволить зняти гіпс, до ЛФК додається масаж травмованої зони. За відгуками лікарів, пацієнти швидко відновлюються, якщо сумлінно відбуваються всі призначені процедури.
Тільки після закінчення терміну відновлення можливе видалення пластини після перелому кісточки.
Кожен конкретний випадок для лікаря – привід індивідуально приймати рішення про зняття фіксатора.
Після такої операції потрібне недовге спостереження лікаря та уважне ставлення до себе самого пацієнта. Цього вимагає реабілітація після видалення металоконструкцій кісточки, щоб до ноги повернулася свобода рухів.
Три місяці тому я невдало впав з велосипеда і отримав подвійний перелом кісточки правої стопи, три дні лежав на розтяжці (8 кг вантаж) а після мене зробили операцію, зовні поставили титанову пластину на 6-шурупах, а всередині гомілкостопа шуруп і спицю для фіксації. І ось вже через 100 діб я можу кульгати, але до кінця дня нога опухає і на ніч мажу гепариновою маззю і до ранку пухлина спадає.. Кажуть якщо імпланти не будуть заважати, то можна і не видаляти, не знаю, час покаже.
Привіт! Через три місяці після встановлення металу на кісточку, мені зробили операцію з видалення повністю всієї конструкції. Через 4 дні я сказала лікарю, що у мене болі, після рентгена наклали гіпс. Спочатку хотіли прибрати лише болт стяжку. Мені казали, що пластину знімають через рік.
Чи правильно вчинив лікар.
Як випливає з медичної практики показання до видалення конструкцій мають індивідуальний характер. Це як зрозуміло з тексту це безпосередньо залежить від: якості операції (точності з'єднання уламків), типу перелому (прямі гвинтоподібні зрощуються триваліше) косі вбиті швидше: стани синдезмозу, наявності розриву зв'язок вивиху; часу регенерації (повної консолідації) перелому , здатності кісткової тканини до зрощення, також харчування, швидкості обміну речовин, що у свою чергу веде до прискорення відновлення.Достатній термін зняття конструкцій описується від 8 до 10 місяців. Загалом називають рік 12 місяців. Формування зрощення відбувається у кілька етапів сполучна перші дні, остеоїдна, потім формується кістковий час знову ж таки індивідуально. Затвердіння тканини відбувається після формування кісткової тканини в середньому від 2 до більше місяців. При остеосинтезі пластиною і шурупами відбувається максимально точне з'єднання що створює умови для так званого первинного зрощення утворенням інтрамедіарного шару поверхні кістки, що прискорює процес регенерації тим, що минає вторинна фаза утворення значної кісткової мозолі (як у випадку з консервативним лікуванням гіпс без операції). По суті кращого лікування перелому ніж пластиною, спицями та саморізами немає. Чому все це написав і запам'ятав тому що сам це зазнав перелом двох щиколоток, більше трьох місяців на милицях – два без опори зовсім, місяць з лишком з легкою опорою і розробкою через наявність гвинта, що позиціонує.