Оксана Михайлівна Драпкіна, професор, доктор медичних наук:
– Ми продовжуємо. Ми переносимося в не дуже відому для нас, мені здається область, але дуже цікаву: неврологія. Напівектів Михайло Гурович розповість про небезпеку застосування снодійних препаратів при порушеннях сну.
Михайло Гурович Полуектов, доцент, кандидат медичних наук:
– Доброго дня, шановні колеги. Сьогодні ми поговоримо про одну з найбільших проблем у російській сомнології – проблема зловживання снодійними препаратами. Що це тягне за собою?
Свого часу на міжнародній конференції ми представляли дані, де спробували проаналізувати частоту звернення за спеціалізованою допомогою до сомнологічних центрів, у центри, де займаються порушеннями сну, пацієнтів з різними діагнозами. І ось виявилося, що на першому місці, більше половини звернень було пов'язано з так званим вторинним інсомнієм – вторинним безсонням. І більше половини випадків вторинної інсомнії, вторинного безсоння були пов'язані з такою формою інсомнії, як залежність від снодійних препаратів.
Я хочу ще раз нагадати про інсомнію. Що це таке загалом? Як її діагностувати? Інсомнія, або безсоння – це хвороба, це клінічний синдром. Він має три основні пункти для діагностики. По-перше, це будь-які порушення сну. Тобто, якщо людина погано засинає, якщо часто прокидається, якщо вранці прокидається рано і не може потім заснути – все це інсомнія. Будь-які скарги порушення сну – це інсомнія фактично.Ці порушення трапляються тоді, коли людина має достатньо часу для сну. Це другий відправний пункт для діагностики цього синдрому. І третій пункт – наслідками такого порушення сну є порушення денного функціонування. Це можуть бути різні порушення: це і сонливість, і дратівливість, і відчуття втоми, і труднощі зосередження, навіть гастроентерологічні скарги можуть бути. Тобто спектр денних наслідків інсомнії є досить широким. Дуже важливо, що інсомнія не є одним захворюванням. Існують 9 видів інсомнії, за деяких з яких снодійні категорично протипоказано призначати.
Нещодавно ми опублікували дослідження, яке проводилося в Чувашії на кафедрі Андрія Васильовича Голенкова, на психіатричній кафедрі, де було проаналізовано частоту порушень сну у вибірці населення Російської Федерації. І виявилося, що близько 20% респондентів у загальній популяції незадоволені своїм сном. Вони ствердно відповідали питанням, бувають вони порушення сну часто чи постійно. Але найбільше нас турбувало в результатах цього дослідження те, що 4,5% усіх опитаних – не тих, хто незадоволений своїм сном, а взагалі всіх опитаних – постійно чи майже постійно приймали снодійні препарати. Якщо, наприклад, порівняти це з даними зарубіжних досліджень, лише 0,2% населення загальної популяції приймають снодійні препарати, наприклад, країнах Західної Європи чи Сполучених Штатах Америки. Тобто в кілька десятків разів вища частота вживання снодійних препаратів у Російській Федерації.
І найчастіше вживання снодійних препаратів пов'язане з так званими вторинними інсомніями, вторинним безсонням.Є первинні форми інсомнії, про які трохи пізніше розповім, а є вторинні форми. Зазвичай ніхто не намагається шукати причину інсомнії. Якщо є певний діагноз основного захворювання, до нього приписується ще й діагноз інсомнії. Там, «Дисциркуляторна енцефалопатія. Інсомнія», «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Інсомнія». Насправді все не так просто, звичайно. Ми можемо говорити про наявність причинно-наслідкового зв'язку з основним захворюванням у тому випадку, якщо порушення сну починається після початку основного захворювання або одночасно з ним і якщо періоди зміни клінічної картини основного захворювання супроводжуються зміною вираженості порушення сну. Ось тоді ми не сумніваємося, що ця інсомнія є вторинною. Наприклад, при больових синдромах, коли болить спина або болить суглоб, то, звичайно, не до сну, доки не приймаються відповідні препарати. При стиханні загострення сон відновлюється. Це дуже характерний приклад типової вторинної інсомнії.
Інсомнія при психічних розладах теж дуже частою формою вторинної інсомнії, супроводжує майже будь-який розлад психіки: тривожні розлади, депресивні розлади, панічні розлади, і за шизофренії часто зустрічаються порушення сну. Тобто, це дуже характерний симптом і для психічних захворювань.
Ще форма вторинної інсомнії – це інсомнія при хворобах внутрішніх органів та нервової системи. Я вже трошки торкався цієї теми. У хворих на мозкові інсульти, наприклад, дуже часто зустрічаються порушення сну – 57% госпітальної популяції таких хворих мають порушення сну.
Взагалі можливість виявлення інсомнії при різних формах патології, не пов'язаних з розладом психіки, дуже висока. Тобто інсомнія зустрічається при різних захворюваннях: при хворобах серця, при артеріальній гіпертензії, при аритміях, при різних дихальних проблемах. Але найчастіше розлади інсомнічного характеру, розлади сну зустрічаються при хворобах нервової системи. У цій таблиці бачимо, що у 6 раз частіше у хворих із хворобами неврологічного характеру зустрічаються порушення сну, ніж у порівнянної контрольної групі без таких захворювань. Це значно частіше, ніж, наприклад, у людей із цукровим діабетом, із проблемами у сечостатевій сфері тощо. Тобто неврологічні захворювання лідирують після розладів психіки за частотою інсомнії (безсоння).
І дуже великою проблемою вторинної інсомнії є інсомнія, пов'язана із прийомом лікарських препаратів чи інших речовин. З цього я і починав розповідь про те, що більше половини хворих, які звертаються до спеціалізованих центрів за допомогою, мають саме цей діагноз – інсомнія, пов'язана з лікарською залежністю, або інсомнія, пов'язана з прийомом лікарських препаратів. Найчастіше це інсомнія, пов'язана із прийомом бензодіазепінових снодійних препаратів. Ви знаєте, що саме в Російській Федерації виключно поширені деякі бензодіазепінові снодійні, які застосовуються абсолютно безконтрольно. Може бути залежність барбітурова – дуже популярні препарати містять фенобарбітал. Якщо приблизно перерахувати, то, наприклад, 100 крапель Валокордіна – це приблизно одна таблетка Фенобарбіталу.Фенобарбітал – це снодійне перших поколінь, яке має дуже багато небажаних побічних ефектів. Алкоголь: прийом алкоголю, зловживання алкоголем супроводжується розвитком специфічної форми інсомнії, пов'язаної саме з алкогольною залежністю. Ось з «рекреаційними субстанціями» – маються на увазі енерготоніки, якісь речовини, пов'язані з нічним проведенням часу – ми все-таки не так часто стикаємося у своїй практиці, і це не настільки виражена проблема, принаймні в тих центрах, в яких ми працюємо.
Ми говорили, що є форми вторинної інсомнії, пов'язані з певними захворюваннями, а є форми первинної інсомнії. І найчастішою лікарською помилкою є застосування снодійних препаратів за деяких форм первинної інсомнії. Є єдина форма первинної інсомнії, за якої снодійні препарати слід приймати. І справді доведено, що якщо вчасно призначаються снодійні препарати при, наприклад, такій формі інсомнії, яка називається «адаптаційною інсомнією», або «гострою інсомнією», або «реакцією на стрес», то людина швидше виходить із цього стресового стану, швидше відновлюється.Це найчастіша, насправді, побутова інсомнія. Протягом року 1/5 населення переживає таку форму безсоння, бо стреси трапляються постійно. Але найчастіше це безсоння мимоволі дозволяється без необхідності вдаватися до якихось снодійних препаратів. Але якщо вона затягується, якщо триває вже більше трьох місяців після того, як закінчиться дія стресового фактора, то, швидше за все, мова вже йтиме про іншу форму розладу сну, про яку я розповім трохи пізніше.Це єдина форма первинної інсомнії, яка не пов'язана з будь-яким захворюванням, коли призначення снодійного препарату показано і допомагає швидко вийти з цього стресового стану.
Які препарати застосовують найчастіше? Найчастіше застосовуються ліганд ГАМК-А рецепторного комплексу. Ось так він виглядає гарно на електронній фотографії. Його ще називають комплексом Коста. Це іонний канал, оточений п'ятьма білковими субодиницями, до певних місць прикріплюється молекула гамма-аміномасляної кислоти, а до певних місць прикріплюються бензодіазепіни. Бензодіазепіни посилюють спорідненість цього рецептора до ГАМК – ГАМК починає діяти сильніше, викликає сильнішу гальмуючу дію. І снодійний ефект препарату, або седативний, або анксіолітичний, або міорелаксуючий, залежить від того, до якого різновиду одного з п'яти субодиниць прикріплюється снодійний препарат.
Бензодіазепінові препарати неселективні. Якщо ми використовуємо снодійні як бензодіазепіни, вони прикріплюються і до альфа-1 субодиниць цього комплексу, і до альфа-2, до альфа-3, 5, і відповідно вони продукують цілий спектр ефектів, і бажаних, таких як седативний та снодійний ефект, і небажаних, якщо ми використовуємо як снодійні – амнестичну дію, що міорелаксує. Анксіолітична дія швидше відноситься до бажаних.
Більш сучасні снодійні препарати мають іншу структуру – не бензодіазепінову. Це Залеплон, Зопіклон, Золпідем – звані Z-препарати. Вони мають велику афінність саме до альфа-1 субодиниці і майже не зв'язуються з іншими субодиницями.Вони вважаються меншими потенціалом розвитку небажаних побічних ефектів, ніж попередні бензодіазепінові снодійні препарати.
Які проблеми найчастіше виникають при застосуванні снодійних препаратів бензодіазепінового ряду? Це толерантність (звикання), тобто поступово потрібно застосовувати все більшу і більшу дозу препарату, щоб отримати той самий ефект. Залежність, синдром відміни – в критерій залежності якраз входить розвиток абстинентного синдрому: коли ми скасовуємо препарат, порушення сну різко посилюються, виникає ще цілий спектр побічних ефектів насамперед вегетативного плану, виникає психомоторне збудження. Це дуже небажані ефекти, які справді дуже погано переносяться пацієнтами.
Погіршення синдрому апное уві сні – про це я розповім трохи далі. Зниження пам'яті, уваги, часу реакції – так звана когнітивна токсичність. Вона пов'язана з тим, що багато препаратів бензодіазепінового ряду, які використовуються як снодійні, мають дуже тривалий період напіввиведення і продовжують діяти і вранці, і вдень, тому що вони ще не вийшли в достатній кількості з організму. Для людей, що активно працюють, це дійсно може стати проблемою, або, наприклад, при керуванні автомобілем.
Так звана поведінкова токсичність – це проблема для людей похилого віку, звичайно, перш за все. Знову ж таки, вранці, коли літня людина встає, а дія снодійного препарату ще не скінчилося, то це може призвести до небажаних падінь, що для людей похилого віку може загрожувати ускладненнями.
Денна сонливість – також через тривалий період напіввиведення корисна дія снодійного препарату стає шкідливою.
Інший підхід до використання цих снодійних препаратів полягає не в посиленні ГАМК-ергічної трансмісії, коли ми посилюємо вплив на мозок, що гальмує, занурюємо його в сон, а в гальмуванні активуючих мозкових систем. Це – одна з найбільш важливих активуючих мозкових систем, що містить гістамін, і вона має пробуджувальну властивість, що стимулює неспання. Якщо заблокувати рецептори в цій системі, то відповідно порушиться рівновага між активуючими та гальмуючими мозковими системами: людина порине в сон. У цьому вся ідеологія застосування центральних блокаторів гістамінових рецепторів.
Для цього використовується препарат Доксіламін, наприклад. Це блокатор H1-підтипу, як я вже казав, гістамінових рецепторів. У нього є седативна, снодійна дія. Період напіввиведення препарату – 10 годин. Не такий маленький, але значно менше, ніж у багатьох бензодіазепінових снодійних препаратів, що часто виписуються. Призначається зазвичай короткий термін при гострих формах инсомнии. Виписується за звичайними рецептами. Може застосовуватися у вагітних жінок протягом усього періоду вагітності – це написано у новій інструкції до препарату.
Є певні обмеження щодо використання цього препарату. Він не застосовується у дітей з обережністю при підозрі на наявність апное уві сні. Знову, треба про апное далі розповісти. З обережністю – пацієнтам старше 65 років у зв'язку з можливими запамороченнями та уповільненими реакціями з небезпекою падіння.І у зв'язку з тим, що він має холінолітичну дію, він протипоказаний пацієнтам із закритокутовою глаукомою та аденомою простати. Тобто цей снодійний препарат має обмеження до застосування.
Що ж робити з пацієнтом, який 10 років тому прийшов до лікаря, попросив у нього снодійний препарат, йому призначили (швидше за все, це був бензодіазепіновий снодійний препарат), і ось він через 10 років приходить і каже: «Лікарю, мені вже не допомагають дві чи три таблетки цього препарату. Дайте ще щось»? Це справді велика проблема, із цим пацієнтом потрібно багато працювати, і тут пропонується алгоритм роботи з такими пацієнтами. По-перше, необхідно зменшити дозу препарату. Чи не прибрати відразу препарат, а поступово зменшувати для того, щоб уникнути різкого виникнення абстинентного синдрому, синдрому відміни. На жаль, у Російській Федерації немає седативних снодійних препаратів, які б дозувалися краплями, коли можна було б, наприклад, той самий Діазепам поступово зменшувати на одну краплю в ніч. Але ми рекомендуємо пацієнтам якось ділити ці пігулки на кілька частин.
Потім, якщо нам вдається мінімізувати дозу препарату, піти, наприклад, з трьох таблеток на дві, на одну таблетку, ми переводимо пацієнта на не снодійний препарат, який має побічну седативну та снодійну дію. Найчастіше це антидепресанти із седативними ефектами: Міансерин, Тразодон.
Надалі вже, якщо нам вдається уникнути типового снодійного препарату, вже до антидепресантів звикання не розвивається, то надалі можливо уникнути і антидепресантів: зменшити дозу препарату, перейти на легші безрецептурні засоби.
Якщо це не допомагає, якщо пацієнт не може перенести період зменшення дози, період відміни, у нас залишається, напевно, єдиний засіб – так звані лікарські канікули. Деякі пацієнти роками можуть за такою схемою: 1 плюс 1, 3 плюс 1 – жити і порівняно непогано спати. У чому суть цієї схеми? Три тижні, наприклад, пацієнт приймає снодійний препарат, три тижні він не приймає снодійний препарат, а приймає все, що завгодно: заспокійливі трави, але найчастіше це безрецептурні засоби. Це потрібно для того, щоб відновити чутливість до вихідного препарату. І пацієнт сам уже знає, що справді він спатиме три тижні дуже погано, мучитиметься, але все одно спатиме, бо сон – це базова потреба організму. Зате три наступні тижні він спатиме чудово, і у нього за ці три тижні не розвинеться звикання. При цьому важливо його підтримувати: ми призначаємо поведінкову терапію, обмежуємо час перебування в ліжку, обмежуємо денний сон, наприклад, вчимо його дотримання правил гігієни сну, і є так звані «підтримуючі» візити, коли лікар з пацієнтом розмовляють «Чи все дотримується? ».
Я говорив, що інша проблема застосування багатьох снодійних препаратів пов'язана з небезпекою обтяження такого стану, як синдром обструктивного апное сну, або Піквікського синдрому. Тут класичне зображення такого товстого хлопця Джо, який прислуговував якомусь пану і весь час потрапляв у дивні ситуації, коли засинав під час їжі, засинав, дзвонячи у дзвінок – увесь час засинав.Тому, оскільки це був перший роман Чарльза Діккенса «Записки Піквікського клубу», цей синдром тривалий час називали Піквікським синдромом.
А потім виявилося, що цей стан пов'язаний з тим, що під час сну у таких людей, найчастіше з морбідним ожирінням, трапляється величезна кількість затримок дихання, і через це вони майже не можуть поринути у глибокий сон. Роками вони не набувають глибокого сну, і відповідно мають постійну денну сонливість. Найчастіше це пов'язано з морбідним ожирінням. Тут ми бачимо, наскільки відрізняється просвіт верхніх дихальних шляхів у таких хворих, і коли вони засинають, цей просвіт стає ще меншим.
Одним із головних патогенетичних механізмів розвитку ускладнень при цьому стані є коливання артеріального тиску, пов'язані зі зміною рівня насичення крові киснем та з симпатичною гіперактивацією.
При цьому якщо приймаються снодійні препарати, то спостерігається дуже неприємний феномен, коли відбувається дискоординація м'язових скорочень тих м'язів, які підтримують просвіт верхніх дихальних шляхів, які не дають їм закриватися під час вдиху, і діафрагми.
На верхньому графіку ми бачимо, що під час дихального циклу йде синхронна активація цих м'язів, а при застосуванні, наприклад, алкоголю вже активація гіпоглосального м'яза, який відповідає за забезпечення просвіту дихальних шляхів, значно зменшується. І виникає така ситуація, що м'язи верхніх дихальних шляхів не встигають підготуватися до негативного тиску повітря, яке заходить у дихальні шляхи під час вдиху, і може наступати обструкція. Найчастіше вона настає у людей з наявним діагнозом «апное уві сні».Тому абсолютна більшість снодійних препаратів протипоказана хворим на апное сну. Бензодіазепінові препарати мають у своїх інструкціях протипоказання. Навіть найсучасніші Z-препарати мають обмеження до застосування, у тому числі і Доксиламін: також в інструкції йдеться, що слід застосовувати з обережністю при таких порушеннях.
А що потрібно робити при апное уві сні? При апное уві сні методом вибору є застосування такого приладу, який називається СІПАП-апарат. Через маску, яка накладається перед сном на обличчя пацієнта, подається повітря, яке постійно підтримує дихальні шляхи розкритими, не дає їм спадатися. Це – метод вибору в лікуванні середнього та тяжкого ступеня апное сну.
Отже, коли все ж таки призначати снодійні, щоб уникнути розвитку цих небажаних ефектів? Снотворні призначаються при гострих інсомніях, при гострому безсонні (при стресі, наприклад, при загостренні основного захворювання), а ось при хронічній інсомнії пріоритет мають нелікарські методи лікування: нормалізація гігієни сну та поведінкові методи. Снодійні не використовуються.
В даний час у Російській федерації не зареєстровані снодійні, які можна застосовувати тривалими курсами. Вони відомі: це Есзопіклон, Золпідем із тривалим вивільненням і Рамелтеон, але поки що до нас вони не дійшли. Дякую за увагу.
Люди, які мають проблеми зі сном, часто приймають мелатонін у таблетках, посилаючись на те, що це природний засіб, та й безпечніше за снодійні. Чи це так? Про те, як працює гормон сну і чи варто його приймати у пігулках, розповів читачам Pravda.Ru лікар-токсиколог. Михайло Кутушов.
Мелатонін: як працює гормон сну і чи варто його приймати
Мелатонін – це гормон сну, який шишкоподібна залоза виробляє в темряві, похідна серотоніну, він бере участь у серотонін-циркадних циклах. Серотонін – гормон бадьорості, мелатонін – гормон сну. Спочатку мелатонін досить добре виробляється в організмі людини, тому прийом не обов'язковий. Мелатонін виробляється епіфізом, коли скорочується кількість світла, що надходить на клітковину ока.
Мелатонін знижує вироблення цитокінів, що викликають запалення, є антиоксидантом, що нейтралізує клітини вільних радикалів і обмежує окисний стрес та пошкодження, які сприяють запаленню.
Мелатонін також позитивно працює при менопаузі: сприяє більш спокійному засинанню та полегшує загальні симптоми.
Деякі стверджують, що мелатонін попереджає онкологічні захворювання – рак грудей та простати.
Мелатонін може трохи скоротити час, необхідний для засинання, та покращити симптоми зміни часових поясів. Його призначають замість сильних снодійних для полегшення симптомів та первинної допомоги.
Однак приймати його з першим безсонням не варто – мелатонін не заспокійливий і не снодійний, це спосіб збільшити кількість цього гормону, але добавка мелатоніну ніяк не почне миттєво діяти.
Приймати мелатонін регулярно не рекомендується. Такий прийом викликає порушення циркадних циклів, що регулюються організмом. Ще один момент: мелатонін тимчасово допомагає, на постійній основі посилює процес, з яким людина бореться.
Максимальна добова доза мелатоніну для дорослої людини становить 6 мг.У середньому призначається прийом перед сном за півгодини до сну 1,5-3 мг мелатоніну. Дітям мелатонін взагалі не рекомендується.
Протипоказання до застосування:
- печінкова та ниркова недостатність,
- аутоімунні захворювання,
- діабет,
- порушення згортання крові,
- вагітність.
Мелатонін допомагає переробляти накопичений за день жир на енергію. І якщо людина добре спить уночі, то вона худне уві сні. Як? Мелатонін виробляється з півночі до чотирьох годин ранку. За цей час активно спалюється жир (до 30 г), а мозок забезпечується поживними речовинами. Для того, щоб спалити ці 30 г жиру, сон має бути безперервним! Щоб підвищити якість сну, лягайте і засинайте в той же час, бажано до півночі і пам'ятайте, що нестачу нічного сну не вийде компенсувати денним.
Уточнення
Мелатонін – Основний гормон епіфіза, регулятор циркадного ритму всіх живих організмів.