Така стадійність розвитку хвороби переважно спостерігається при гострих (інфекційних) захворюваннях. Інша патологія (серцево-судинна, ендокринна, пухлини) має дещо інші закономірності течії. Для них пропонується виділяти три стадії розвитку хвороби:
За характером клінічних проявів хвороби розрізняють:
- • типовий перебіг — клініка захворювання й у даної нозологічної форми;
- • атипова течія – клініка захворювання характеризується відхиленням від звичайної течії і може виявлятися у вигляді:
- а) стертої форми (невиражений або слабо виражений симптомокомплекс);
- б) абортивної форми (укорочений перебіг, швидке зникнення симптомів та раптове одужання);
- в) блискавична форма (швидкий розвиток та тяжкий перебіг захворювання).
Одужання повне – це стан, що характеризується повним відновленням нормальної життєдіяльності організму після хвороби. Повністю відновлюються його адаптаційні здібності, т. е. стан організму відповідає визначенню поняття «здоров'я». Необхідно пам'ятати, що повне одужання не завжди означає повернення до вихідного стану (формування сполучної тканини замість м'язової після абсцесу, апендектомії).
Одужання неповне – характеризується недостатнім відновленням функцій організму, збереженням окремих функціональних відхилень після завершення хвороби (недостатність клапанного апарату серця після ендокардиту). Адаптаційні можливості у цих людей знижено.
Перехід у хронічну форму – характеризується повільним перебігом хвороби із тривалими періодами ремісії (місяці, роки). Хронізація захворювання визначається особливостями патогенного агента (вірулентністю збудника, тривалістю його присутності та іншими) та реактивністю організму (у старечому віці багато хвороб набувають хронічного характеру — хронічної пневмонії, хронічного гастриту тощо).
Смерть — це миттєве дію: припинення життєвих функцій відбувається поступово, виділяють кілька стадій вмирання організму: преагонія, агонія, клінічна та біологічна смерть. Преагонію, агонію та клінічну смерть відносять до термінальних станів.
Термінальні стани – це оборотні згасання функцій організму, що передує біологічній смерті, коли його адаптаційні механізми не здатні усунути наслідки дії етіологічного фактора.
Без надання допомоги людині у період зазвичай настає біологічна смерть. Наприклад, після втрати 30% маси крові та зупинки кровотечі потерпілий виживає самостійно, а при 50% втрати маси крові, навіть якщо сталася зупинка кровотечі, він, як правило, гине, якщо не буде надано вчасно лікарську допомогу.
Преагонія (преагональний стан) — характеризується розвитком гальмування у ЦНС, іноді із порушенням бульбарних центрів.
Свідомість зазвичай збережена, але може бути затемнена, сплутана, рефлекси очей адекватні. Артеріальний тиск знижено, відзначається задишка. Тривалість агонії різна (годинник, доба) і закінчується вона дуже часто наступом термінальної паузи (припиненням дихання та різким уповільненням серцевої діяльності, аж до її тимчасового припинення). Тривалість паузи від кількох секунд до 3-4 хвилин.
Агонія (Від грец. agonia – Боротьба) – розвивається після термінальної паузи. Головною її ознакою є поява після паузи першого самостійного вдиху. Дихання поступово посилюється, а потім слабшає та припиняється. Тут характерний "гаспінг" – дихання (від анг. gasping – Конвульсивний, спазматичний). Аналогічні зміни відбуваються і з показниками гемодинаміки. Свідомість відсутня, не визначаються очні рефлекси та реакція на зовнішні подразники. Періоди появи та припинення активності життєво важливих функцій (дихання, серцево-судинної системи) можуть повторюватися неодноразово, але в середньому тривалість агонії 2-4 хвилини, хоча в деяких випадках вона може спостерігатися протягом кількох годин. На останніх етапах її розвитку артеріальний тиск знижується практично до нуля, тони серця майже не визначаються, відзначається розширення зіниць та помутніння рогівки.
На стадії агонії компенсаторно-пристосувальні механізми організму не здатні постійно підтримувати його життєдіяльність (звідси періодичність у роботі дихальної та серцево-судинної систем) і в міру їхнього виснаження настає клінічна смерть.
Клінічна смерть — розвивається після припинення дихання та серцевої діяльності.
Триває до настання незворотних процесів у вищих відділах центральної нервової системи. На цьому етапі організм як єдине ціле ще не загинув — у тканинах та клітинах його зберігаються енергетичні субстрати, продовжуються метаболічні процеси.За певних лікарських впливів (реанімаційні заходи) можна відновити життєдіяльність, аж до вихідного рівня.
Тривалість клінічної смерті в середньому у людини становить 3-4 хвилини, максимум 5-6 хвилин. Її тривалість визначається у кожної людини індивідуально та залежить від тривалості вмирання, віку, температури навколишнього середовища та інших факторів.
Біологічна смерть — це не термінальний стан, вона характеризується незворотними змінами в організмі і є кінцевою стадією його індивідуального існування.
Висновок про настання біологічної смерті роблять на підставі наявності її абсолютних ознак — трупне охолодження, поява на шкірі трупних плям, трупне задублення та інших.
Форми та періоди (стадії) розвитку хвороб - Druzhba.v.ua 1 ГБОУ ВПО «Саратовський Державний медичний університет ім. В.І. Розумовського МОЗ Росії»
1. Зайчик А.Ш. Патологічна фізіологія. Том 2. Патохімія [Текст]: навч. / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилів. – 3-тє вид. – СПб.: ЕЛБІ-СПб, 2007. – 688 с.
2. Інфекційний процес/За ред. Н.П. Чеснокової, А.В. Михайлова. – М.: «Академія природознавства», 2006. – 434 с.
3. Лекція 4. Особливості структури, функції та метаболізму В- та Т-систем лімфоцитів / Н.П. Чеснокова, Є.В. Понукаліна, Т.М. Жевак [та ін] // Міжнародний журнал фундаментальних та прикладних досліджень. 2015. № 4. – С. 293 -297.
4. Патологічна фізіологія [Текст]: навч. / За заг. ред. В.В.Моррісона, Н.П. Часниковий. – 4-те вид. – Саратов: Вид-во Сарат. держ. мед. ун-ту, 2009. – 679 с.
5. Патофізіологія у 3-х томах [Текст]: навч. / За заг. ред. А.І. Воложина, Г.В. Порядіна – Москва: Видавничий центр "Академія", 2007.
6. Типові патологічні процеси як основа патогенезу хвороб різної етіології [Текст]: монографія / за заг. ред. В.М. Попкова, Н.П. Часниковий. – Саратов: Вид-во Сарат. держ. мед. ун-ту, 2017. – 536 с.
7. Типові реакції імунної системи на дію антигенів-алергенів [Текст]: навч. посібник / за ред. Н.П. Часниковий. – Саратов: Вид-во Сарат. держ. мед. ун-ту, 20014. – 156 с.
8. Цитокіни: біологічна роль у розвитку реакцій адаптації та пошкодження в умовах норми та патології різного генезу [Текст]: монографія / за заг. ред. В.М. Попкова, Н.П. Часниковий. – Саратов: Вид-во Сарат. держ. мед. ун-ту, 2016. – 448 с.
Запалення – типовий патологічний процес, що становить основу патогенезу хвороб із різноманітною локалізацією патології та симптоматикою. Запалення може розвиватися гостро чи хронічно. При гострому розвитку запального процесу виникає стереотипний комплекс судинних змін у вигляді спазму судин, артеріальної та венозної гіперемії.
Дещо випереджаючи у часі розвиток судинних реакцій, а потім і паралельно із судинними змінами формуються тканинні розлади у вигляді альтерації, ексудації, проліферації. Зазначені судинні та тканинні зміни мають місце при різних захворюваннях запальної природи – стоматитах, гінгівітах, глоситах, паро-і перидонтитах, езофагітах, ентеритах, міокардитах і так далі, тобто розвиваються незалежно від локалізації запалення [1, 4, 5, 8].
Торкаючись характеристики фази альтерації, слід зазначити морфологічні та біохімічні аспекти її розвитку.
Альтерація – узагальнюючий термін, що означає ушкодження.З погляду морфології, це зона некрозу, дистрофії, апоптозу, набряку тканин та інших деструктивних процесів. З метаболічної, патохімічної, функціональної сторін це стадія звільнення медіаторів альтерації та прояви їх біологічних ефектів. За часом розвитку розрізняють первинну та вторинну альтерацію.
Первинна альтерація формується на момент впливу патогенного чинника на організм, її межі відповідають зоні первинної дії патогенів.
Вторинна альтерація відстрочена в часі, пов'язана з дифузією із зони первинної альтерації в навколишню тканину токсичних та ферментних факторів патогенності збудників бактеріальної, вірусної, паразитарної природи, а також медіаторів альтерації гуморального та клітинного походження, що передіснують або знову синтезуються.
До основних джерел передіснуючих медіаторів альтерації відносяться опасисті клітини, а також базофіли, в процесі дегрануляції яких звільняється гістамін, гепарин, серотонін, фактори активації тромбоцитів, хемотаксису еозинофілів, нейтрофілів, а потім, в процесі антигенної активні речовини.
У момент дії альтеруючих факторів терміналями нервових волокон звільняються нейропептиди, такі як субстанція P, пептид гена спорідненого кальцитоніну, що формують почуття болю.
У процесі дегрануляції тромбоцитів вивільняються катехоламіни, серотонін, лізосомальні гідролази, фактори гемостазу та фібринолізу.
До передіснуючих медіаторів альтерації клітинного походження відносяться лізосомальна гідролаза, а також лізоцим, катіонні білки, лактоферин. Основними джерелами яких є клітини моноцитарно-макрофагальної системи та гранулоцити.
Типовою реакцією на пошкодження в зоні запалення, у тому числі в тканинах пародонту, є підвищення проникності біологічних мембран, зокрема цитоплазматичних, мітохондріальних, лізосомальних та ін.
Альтеруючі фактори різної біологічної, а також фізичної та хімічної природи ініціюють активацію таких ферментів у зоні ушкодження, як ліпоксигеназа та циклооксигеназа, що забезпечують розвиток каскаду реакцій утворення, відповідно, лейкотрієнів та простогландинів. Останні мають потужну вазоактивну дію, регулює тонус і проникність судинної стінки, гемостатичні реакції, викликаючи розвиток ексудації та еміграції лейкоцитів на стадії венозної гіперемії.
Важлива роль у розвитку запалення належить новоствореним медіаторам таким як лімфокіни і монокіни, що викликають розвиток синдрому системної запальної відповіді, спрямованої значною мірою на зобілізацію захисно-пристосувальних реакцій за рахунок залучення імунної системи, гормонального балансу, метаболічних змін [1, 4, 5 6, 7].
В даний час відомо більше 100 біологічно активних речовин, що секретуються моноцитами/макрофагами, класифікація яких наведена нижче:
1) протеази: активатор плазміногену, колагеназу, еластазу, ангіотензин-конвертазу;
2) медіатори запалення та імуномодуляції: ФНП, ІЛ-1, ІЛ-3, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ІЛ-12, ІЛ-15, ІФН, лізоцим, фактор активації нейтрофілів, компоненти комплементу;
3) фактори зростання: КСФ-ГМ, КСФ-Г, КСФ-М, фактор зростання фібробластів, трансформуючий фактор зростання;
4) фактори згортання та інгібітори фібринолізу: V,VII, IX, X, інгібітори плазміногену, інгібітори плазміну;
5) адгезивні речовини: фібронектин, тромбоспондин, протеоглікани.
Лімфокіни – це біологічно активні речовини, які продукуються сенсибілізованими лімфоцитами за специфічної антигенної стимуляції [2, 3, 7, 8].
Слід зазначити, що частина цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-3, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10 та ін) можуть продукуватися лімфоцитами, а також клітинами моноцитарно-макрофагальної системи. У зв'язку з цим вони можуть бути віднесені як до групи лімфокінів, так і групи монокінів.
Лімфокіни виявляють різноманітну біологічну активність, забезпечуючи бластогенний та мітогенний ефекти на лімфоїдну та моноцитарно-макрофагальну систему, розвиток хемотаксису нейтрофілів, макрофагів, лімфоцитів, викликаючи антивірусні та антимікробні ефекти.
До новостворених медіаторів в зоні запалення клітинного походження відносять вільні радикали, такі як супероксид-аніон-радикал, гідроксильний радикал, перекис водню, оксид азоту, що мають як внутрішньоклітинне, так і позаклітинне походження в умовах формування гіпоксії, ішемії, тромбозу, емболії зоні запалення, а також при різних стресових ситуаціях.
Вільні радикали взаємодіють зі структурними білками клітин, з ліпідними компонентами біологічних мембран з утворенням ендоперекисів з подальшою дестабілізацією біосистеми.
Особливу роль у розвитку запалення відводять оксиду азоту, який є потужним вазодилятатором, інгібітором агрегації тромбоцитів, нейротрансмітером неадренергічно-нехолінергічних нейронів, що викликають релаксацію гладкої мускулатури низки органів та тканин, зокрема статевих органів.
При гострому запаленні вільні радикали викликають руйнування міжклітинного матриксу, надають шкідливу дію на фібробласти, в той же час вони можуть стимулювати вплив на процеси проліферації [1, 4, 5, 6, 7].
До факторів антиоксидантного захисту тканин відносяться ферменти: каталаза, супероксиддисмутаза, глутатіонпероксидаза, а також вітамін К, α-токоферол, метіонін та ін.
Крім клітинних медіаторів запалення велику роль розвитку вторинної альтерації грають плазмові медіатори: кінини, компоненти системи комплементу, чинники обгортання крові.
Щодо механізмів активації медіаторів альтерації гуморального походження слід зазначити, що деструкція ендотелію судин у зоні альтерації призводить до оголення субендотеліальної вистилки з вираженими прокоагулянтними властивостями за рахунок наявності колагену, ендотеліну, простагландинів F2α, тромбоксу. зовнішнього та внутрішнього механізмів активації протромбінази та відповідно систем гемостазу, фібринолізу, комплементу, калікреїн-кінінової системи, тромбоцитарної ланки гемостазу.
Одночасно з тканинними змінами в зоні запалення в тканинах пародонту розвивається комплекс судинних реакцій. запального вогнища за рахунок посилення припливу крові в умовах накопичення помірної кількості біологічно активних речовин – медіаторів запалення, активації аксон-рефлексу та ушкодження вазоконстрикторних нервових закінчень.Артеріальна гіперемія характеризується помірним розширенням артеріол, капілярів та венул, збільшенням швидкості кровотоку, феноменом новоутворення капілярів, активацією обмінних процесів у тканинах [1, 4, 5].
Надалі артеріальна гіперемія змінюється венозною внаслідок порушення відтоку крові з осередку запалення. Цьому сприяє зменшення просвіту судин за рахунок набухання ендотелію, крайового стояння лейкоцитів, згущення крові, агрегації тромбоцитів, а також здавлення венулу та лімфатичних судин ексудатом. Для венозної гіперемії характерно значне розширення судин мікроциркуляторного русла, уповільнення швидкості кровотоку, зниження оксигенації тканин вогнища запалення. На стадії венозної гіперемії створюються умови для розвитку наступних тканинних змін: ексудації та еміграції.
Ексудація (від латів. ex-sudare – пітть) – випотівання рідкої частини білоквмісної крові через судинну стінку в запалену тканину.
В основі розвитку ексудації при запаленні лежать такі механізми:
1) підвищення проникності судин внаслідок впливу медіаторів запалення, іонів водню, лізосомальних ферментів;
2) зростання гідродинамічного тиску в судинах вогнища запалення внаслідок збільшеного кровонаповнення;
3) зростання осмотичного та онкотичного тиску в запаленій тканині в результаті альтерації;
4) зниження онкотичного тиску крові через втрату білків в умовах підвищеної проникності судинних;
5) дифузія рідкої частини крові через мікропори в ендотеліальних клітинах (трансцелюлярні канали), а також активне перенесення мікровезикул при цитопемсисі.
Провідним чинником ексудації є підвищення проникності судин.До медіаторів запалення, що впливають на проникність судинної стінки, відносяться гістамін, серотонін, брадикінін, С5а та С3а, лейкотрієни С4 та Д4, які впливають безпосередньо на ендотеліальні клітини, викликаючи їх контракцію, а також С5а de Arg, лейкотрієн фактор, що активує тромбоцити [4, 5, 6, 7, 8].
Підвищення проникності судин при запаленні є двофазним. Перша фаза, або негайна, виникає за дією альтеруючого агента, досягає максимуму протягом декількох хвилин і триває протягом 5-30 хвилин. Друга фаза, сповільнена, поступово розвивається, досягає максимуму через 4-6 годин і триває іноді до 10 годин в залежності від виду і інтенсивності запалення.
Ступінь підвищення проникності судин при запаленні визначає не тільки інтенсивність ексудації, а й якісний склад ексудату, що містить більшу, ніж у транссудаті, кількість білка, біологічно активних речовин. Залежно від якісного складу виділяють такі види ексудатів:
Еміграція – вихід формених елементів білої крові межі судинного русла у вогнище запалення. Послідовність виходу лейкоцитів у зону запалення дістала назву закону І. І. Мечникова, згідно з яким через 1,5-2 години з моменту дії альтеруючого агента інтенсивно емігрують нейтрофільні лейкоцити, які виходять через пори між ендотеліальними клітинами. Через 18–20 годин у зоні запалення з'являються моноцити, а потім лімфоцити, які емігрують шляхом цигопемсису та частково через пори між ендотеліальними клітинами. При ураженні тканин пародонту значно посилюється еміграція гранулоцитів і мононуклеарів у вогнище запалення, а й у ротову порожнину.Вихід формених елементів у порожнину рота здійснюється через зубоясенний жолобок із посткапілярних венул маргінальної частини ясен та міжзубних сосочків, розташованих безпосередньо під епітелієм [4, 5, 6, 7, 8].
Еміграція лейкоцитів обумовлена, по-перше, дією хемоаттрактантів, що зумовлюють розвиток позитивного хемотаксису. У ролі хемоаттрактантів можуть виступати продукти специфічних реакцій в організмі: компоненти комплементу (С3а, С5а, С567), лімфокіни, цитофільні антитіла, імунні комплекси. В іншу групу входять неспецифічні ендогенні цитотаксини, що виділяються з пошкоджених, інфікованих або активованих клітин – калікреїн, фібринопептид В, колаген, лейкоегрезин, цАМФ та ін. Третю групу складають екзогенні хемоатрактанти, що виділяються у процесі життєдіяльності різними мікроорганізмами.
Міграції з кровотоку та позитивному хемотаксису лейкоцитів у порожнину рота сприяє наявність потужних хемотаксичних агентів бактеріальних зубних бляшок.
Формування в осередку запалення позитивного потенціалу альтерації сприяє еміграції лейкоцитів під впливом електрокінетичних сил.
Виходу лейкоцитів сприяє висока проникність судин та процес ексудації.
Емігрували елементи білої крові в зоні запалення виконують ряд функцій. Нейтрофільні лейкоцити та моноцити забезпечують фагоцитоз, який є одним із найважливіших механізмів неспецифічної резистентності організму. У той же час лейкоцити в зоні запалення є джерелом цілого ряду бактерицидних факторів та біологічно активних речовин – мієлопероксидази, лізоциму, лактоферину, катіонних білків, кінінів, простагландинів, лізосомальних ферментів, хемотаксичних факторів.Активні гранулоцити та моноцити продукують ендогенні пірогенні фактори, що викликають розвиток лихоманки, що забезпечує реалізацію комплексу захисно-пристосувальних реакцій в організмі. Моноцити, що належать до категорії макрофагів, беруть участь в ініціювання імунної відповіді при запаленні, забезпечуючи підготовку антигенів переробку їх на імуногенну форму. Таким чином, моноцити, що емігрували в зону запалення, беруть участь у специфічних механізмах реагування на дію патогенного фактора. Лімфоцити є джерелом лімфокінів та беруть безпосередню участь в імунологічних механізмах захисту [2, 7, 8].
Результатом венозної гіперемії є розвиток престазу та стазу – повної зупинки кровотоку в мікроциркуляторному руслі.
Проліферація є завершальною фазою розвитку запалення, що забезпечує репаративну регенерацію тканин дома вогнища альтерації. Процесу проліферації передує формування нейтрофільного та моноцитарного бар'єрів, фагоцитоз інфекційних збудників запалення клітинного детриту. По периферії вогнища запалення формується фібробластичний бар'єр, за рахунок якого зона запалення інкапсулюється і виникає постійна міграція клітинних та неклітинних елементів сполучної тканини та формування сполучнотканинного кістяка на місці первинної та вторинної альтерації. Одночасно в ряді тканин відбувається розмноження та органоспецифічних елементів з наступним повним або частковим відновленням структури та функції пошкодженої тканини [4, 5, 6, 7, 8].
Локальні розлади кровопостачання та обмінних процесів у зоні запалення, як правило, поєднуються з комплексом метаболічних та функціональних розладів на рівні цілісного організму.
Синдром системної запальної відповіді
Синдром системної запальної відповіді – це комплекс цитокін-опосередкованих системних морфологічних, функціональних та біохімічних змін в організмі, що виникають на тлі розвитку запально-деструктивних процесів інфекційної, алергічної, онкологічної, травматичної природи. стресорного впливу.
Основними ознаками ССВО, крім гормонального дисбалансу, є збільшення вмісту в крові білків гострої фази, розвиток лейкоцитозу більше 12000 мкл, у важких випадках можлива лейкопенія – менше 4000 мкл.
Одночасно розвивається температурна реакція вище 38 ° С під впливом прозапальних цитокінів – вторинних ендопірогенів (ІЛ1, ІЛ6, ІЛ8, ФНПα, КСФ). Активація симпатоадреналової системи призводить до розвитку тахікардії, паралельно виникає тахіпное.
Найбільш достовірною та добре вивченою ознакою гострої фази відповіді є зміна білкового складу крові.
Білки гострої фази синтезуються головним чином печінці і діляться на дві групи:
1. Позитивні маркери (α1-антихемотрипсин, С-реактивний білок, фракція С3 комплементу, церулоплазмін, фібриноген, гаптоглобін, орозомукоїд, плазміноген, антитромбін III), рівень яких зростає.
2. Негативні маркери (альбумін, трансферин), рівень яких знижується.
Рівень позитивних маркерів гострої фази наростає протягом 24-48 годин після впливу надзвичайного альтеруючого фактора, причому у разі травматичного пошкодження ступінь збільшення позитивних маркерів у крові корелює з тяжкістю дії, що ушкоджує. При неускладненому перебігу патології рівень позитивних маркерів гострої фази нормалізується протягом 72-96 годин.Однак у разі розвитку септичних захворювань, хронічних запальних процесів у хворих з ускладненим післяопераційним періодом рівень позитивних маркерів гострої фази тривалий час може залишатися підвищеним.
Найбільш чутливим критерієм системної дії на організм гострої запальної реакції є зростання концентрації в крові С-реактивного білка, у зв'язку з чим найбільш поширений у клінічній практиці моніторинг С-реактивного білка. поверхні одного з різновидів стрептокока. печінкою поєднується з подальшим розвитком комплексу системних реакцій, зокрема, активацією комплементу, що індукується цим білком, пригніченням функції тромбоцитів і лімфоцитів, гальмуванням ретракції згустку, стимуляцією фагоцитарної активності нейтрофілів.